Ваш ребенок родился недоношенным. Недоношенный ребенок: развитие по месяцам, особенности ухода, осложнения, отставание в развитии Какая масса тела новорожденного считается экстремально низкой

По данным мировой статистики ежегодно более пятнадцати миллионов детей рождается недоношенными, таким образом, каждый десятый ребенок появляется на свет раньше срока . В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, термин «экстремально низкая масса тела» (ЭНМТ) подразумевает массу тела менее одного килограмма, а «очень низкая масса тела» (ОНМТ) — от одного до полутора килограммов .

Современные достижения медицины, интенсивно развивающейся последнее время, способствовали заметному повышению выживаемости детей с весом менее полутора килограммов . При этом для выживших детей остается высоким риск развития неврологических нарушений, острых и хронических заболеваний как в первый месяц жизни, так и в более отдаленные периоды. В связи с этим уровень психомоторного развития считается основным показателем здоровья ребенка на первом году жизни .

Благодаря повышению качества медицинской помощи недоношенным детям в настоящее время чаще встречаются дети с нормальным психомоторным развитием, чем с неврологическим дефицитом .

Сегодня также актуальны вопросы своевременной диагностики, лечения и реабилитации детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы, с учетом большой нейропластичности развивающегося мозга .

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является самым информативным методом диагностики поражений головного мозга . При этом получаемые результаты зависят от выбранного режима. Так, нейротрактография основана на диффузно-взвешенной МРТ, позволяет оценить проводящие пути головного мозга . При выборе данного режима учитывают значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКК) и фракционной анизотропии (ФА). Измеряемый коэффициент диффузии (от английского Apparent Diffusion Coefficient, ADC) является количественной характеристикой диффузии (движения молекул воды) в ткани. Фракционная анизотропия (от английского Fractional Anisotropy, FA) — это коэффициент, зависящий от количества и ориентации нервных трактов, оценивает упорядоченность трактов .

Как известно, у недоношенных новорожденных более высокий риск развития респираторных заболеваний, чем у доношенных. Причем у недоношенных, перенесших неонатальную реанимацию, еще выше риск иммунокомпроментации на первом году жизни . Этому способствует незрелость интерфероновой системы у данного контингента детей. Назначение интерферона альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) увеличивает фагоцитарную активность макрофагов и повышает специфическую цитотоксичность лимфоцитов к клеткам-мишеням, что способствует снижению частоты и уменьшению тяжести клинических проявлений интеркуррентных заболеваний . Ректальный путь введения интерферона альфа-2b совместно с активными антиоксидантами в форме суппозиториев (Виферон®) не перегружает желудочно-кишечный тракт и позволяет обеспечить быструю доставку активных компонентов в кровь и, соответственно, быстрое наступление терапевтического эффекта . Для производства суппозиториев Виферон® применяется гипоаллергенная основа — масло какао, не используются красители, что позволяет минимизировать риски развития аллергии.

Целью настоящего исследования было оценить психомоторное развитие и заболеваемость острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, перенесших неонатальную реанимацию.

Материалы и методы исследования

Исследование проходило на базе Детской краевой клинической больницы города Краснодара в 2016-2017 гг., в него был включен 81 ребенок, рожденный с весом менее полутора килограммов и сроком гестации при рождении менее 32 недель, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, прошедшие неонатальную реанимацию. Критериями исключения из нашего исследования явилось наличие генерализованной внутриутробной инфекции, воспалительных заболеваний головного мозга, пороков развития головного мозга, травматических перинатальных поражений головного мозга, врожденной гидроцефалии. Все родители подписывали информированное согласие и получали информационный листок с подробным описанием исследования.

В скорригированном возрасте 38-39 недель всем детям проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга в стандартных режимах и режиме нейротрактографии. Областью интереса при проведении нейротрактографии было заднее бедро внутренней капсулы. После обработки полученных результатов нейротрактографии дети были разделены на группы: I — 22 ребенка с высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии, но низкими значениями фракционной анизотропии (нарушение в миелинизации кортикоспинальных трактов), II — 59 детей с высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии и фракционной анизотропии (интактные кортикоспинальные тракты). На этапе отделения выхаживания недоношенных новорожденных детей оценивались наличие профилактики респираторного дисстресс-синдрома (РДС), степень асфиксии при рождении, длительность кислородзависимости, неонатальная заболеваемость (наличие врожденной пневмонии, персистирующих фетальных коммуникаций, развитие некротического энтероколита, ранней анемии недоношенных, бронхолегочной дисплазии).

Детей наблюдали до скорригированного возраста 12 месяцев. Визиты были ежемесячны. При развитии каждого эпизода острого респираторного заболевания на первом году жизни к базисной терапии всем детям назначался интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) по схеме — с первого дня заболевания пять дней два раза в сутки по 1 суппозиторию по 500 000 МЕ, затем 5 дней два раза в день по 1 суппозиторию по 150 000 МЕ . Для оценки эффективности терапии интерфероном альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) также были ретроспективно проанализированы амбулаторные карты 20 недоношенных новорожденных, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, перенесших неонатальную реанимацию, которым не проводилась нейротрактография, у которых при развитии каждого острого респираторного заболевания назначалась лишь базисная терапия (III группа). На протяжении первого года жизни оценивались заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, необходимость назначения антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях, а также частота госпитализаций в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний. Психомоторное развитие оценивалось по шкале Infant Neurological International Battery (INFANIB) при скорригированном возрасте 12 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических статистических методов. Для оценки достоверности различий между группами сравнения рассчитывался t-критерий Стьюдента при сравнении относительных величин. Различия оценивались как достоверные начиная со значения p < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Достоверных различий по полу, гестационному возрасту, весу при рождении между группами сравнения не выявлено. В табл. 1 представлены основные показатели анамнестического аудита перинатального периода.

Нами не было выявлено значимых различий в течение анте- и интранатального периодов в группах сравнения. У всех детей I группы (с нарушением миелинизации кортикоспинальных трактов) отмечена кислородзависимость в первые дни жизни, во II группе (с интактными кортикоспинальными трактами) каждый пятый ребенок не нуждался в кислородной поддержке. При этом период респираторной поддержки был достоверно продолжительнее у детей из I группы.

При клиническом осмотре и по данным нейросонографии у всех детей выявлялись признаки перинатального поражения центральной нервной системы средней степени тяжести. Однако внутрижелудочковые кровоизлияния I-II степени значимо чаще встречались у детей из I группы (p < 0,05). В раннем неонатальном периоде в неврологическом статусе у всех детей отмечался синдром угнетения, судорожный синдром диагностирован у двух детей из первой группы и одного ребенка из второй группы.

Соматическая патология детей в неонатальном периоде представлена в табл. 2.

Почти у всех детей отмечалось персистирование фетальных коммуникаций, при этом при проведении ультразвукового исследования сердца открытое овальное окно выявлялось с одинаковой частотой у всех детей, в то время как открытый артериальный проток достоверно чаще встречался у детей из первой группы. Также в структуре заболеваемости достоверно чаще встречались некротический энтероколит, врожденная пневмония и анемия у детей из второй группы, а неонатальная желтуха была диагностирована в процентном соотношении у одинакового числа детей в обеих группах.

Достоверных различий между данными, полученными при проведении МРТ в стандартных режимах при скорригированном возрасте 38-40 недель, среди детей не было выявлено. В то время как полученные результаты нейротрактографии говорят о нарушении миелинизации кортикоспинального тракта у детей из первой группы.

Психомоторное развитие детей на протяжении года оценивалось по шкале INFANIB. Результаты представлены в табл. 3.

Все дети из первой группы к скорригированному возрасту 12 месяцев имели нормальное психомоторное развитие. При этом у половины детей из первой группы отмечалась задержка психомоторного развития, а у каждого третьего ребенка сформировался неврологический дефицит.

Заболеваемость детей острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни отражена в табл. 4.

Все дети из первой группы (с нарушением миелинизации кортикоспинальных трактов) перенесли минимум один раз на протяжении первого года жизни острое респираторное заболевание. При этом большая часть детей болела 4 раза за год и более. Это связано с более неблагоприятным преморбидным фоном у детей из первой группы. Большая часть детей из второй группы (с интактными кортикоспинальными трактами) также перенесла острые респираторные заболевания на протяжении первого года жизни, при этом 4/5 детей болели от 1 до 3 раз за год. Достоверных различий в заболеваемости между первой и третьей группами (группа сравнения, детям не проводилась нейротрактография) не выявлено.

Особенности течения, необходимость антибактериальной терапии и госпитализаций с осложнениями острых респираторных заболеваний представлены в табл. 5.

Острые респираторные заболевания почти в два раза чаще развивались у детей из I группы. При этом детям из I группы (с нарушением миелинизации кортикоспинального тракта) и из II группы (с интактными кортикоспинальными трактами) при каждом эпизоде развития острого респираторного заболевания в первые сутки назначался интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) на пять дней два раза в сутки по 1 суппозиторию по 500 000 МЕ, затем 5 дней два раза в день по 1 суппозиторию по 150 000 МЕ . При этом большей части детей не требовалась дополнительная госпитализация и назначение антибактериальной терапии, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон. Частота госпитализаций и назначение антибактериальной терапии достоверно не отличались между I и II группами, несмотря на превалирование детей с соматической патологией в первой группе. Частота случаев заболевания детей острыми респираторными инфекциями в III группе была достоверно выше, чем у детей во II группе, а также детям из III группы (группа сравнения) достоверно чаще, в сравнении с детьми из первых двух групп, требовались назначение антибактериальной терапии и стационарное лечение в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний.

Заключение

Таким образом, нарушение миелинизации кортикоспинального тракта в неонатальном периоде у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, часто сочетается с тяжелой соматической патологией, длительной кислородзависимостью, а на первом году жизни с задержкой психомоторного развития и частыми острыми респираторными заболеваниями, в сравнении с детьми с неповрежденным кортикоспинальным трактом. При этом, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон, задержку психомоторного развития у детей с нарушением миелинизации кортикоспинального тракта, введение в тактику терапии острых респираторных заболеваний препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) позволяет достичь сопоставимых результатов с группой детей с неповрежденным кортикоспинальным трактом и меньшей соматической патологией по таким показателям, как длительность острого респираторного заболевания, необходимость назначения антибактериальной терапии и частоте госпитализаций по поводу осложнений.

Литература

1. Байбарина Е. Н., Филиппов О. С., Гусева Е. В. Итоги развития службы родовспоможения в Российской Федерации и мероприятия по ее совершенствованию // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14: 4-8.
2. Володин Н. Н. Неонатология: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 896 с.
3. Тимофеева Л. А., Рюмина И. И., Ионов О. В. и др. Особенности неонатальной адаптации и постнатального развития детей, родившихся на сроке гестации 34 0/7-36 6/7 недель // Акушерство и гинекология. 2017; 1: 72-76.
4. Тебердиева С. О., Ушакова Л. В., Филиппова Е. А. и др. Диагностическая значимость методов нейровизуализации у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62 (1): 47-52. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-1-47-52.
5. Гребенникова О. В., Заваденко А. Н., Рогаткин С. О. и др. Клинико-нейрофизиологическое обоснование и оценка эффективности лечения детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2014; 114 (4-1): 63-67.
6. Федорова Л. А. Особенности психомоторного развития и методы реабилитации недоношенных детей после выписки // Вестник современной клинической медицины. 2014. 7 (6): 62-63.
7. Abdelsalam E., Gomaa M., Elsorougy L. Diffusion tensor imaging of periventricular leukomalacia — Initial experience // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2014; 45 (4): 1241-1247.
8. Dudink J., Counsell S., Lequin M., Govaert P. DTI reveals network injury in perinatal stroke // Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition. 2011; 97 (50): 362-364.
9. Müller H., Unrath A., Huppertz H., Ludolph A., Kassubek J. Neuroanatomical patterns of cerebral white matter involvement in different motor neuron diseases as studied by diffusion tensor imaging analysis // Amyotrophic Lateral Sclerosis. 2012; 13 (3): 254-264.
10. Давыдова И. В., Дегтярева Е. А., Кешишян Е. С., Романенко К. В. и др. Клинические исходы госпитализаций недоношенных детей (гестационный возраст 33-35 недель) с инфекциями нижних дыхательных путей, ассоциированными и неассоциировнными с респираторно-синцитиальными вирусом, в международном исследовании PONI // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 8-15. DOI: 10.24110/0031-403X-2017-96-4-8-15.
11. Гладких Р. А., Молочный В. П., Малиновская В. В., Полеско И. В., Обухова Г. Г. Динамика содержания цитокинов и неоптерина у детей раннего возраста с острыми респираторными заболеваниями на фоне использования рекомбинантного интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 16-21. DOI: 10.24110/0031-403 X-2017-96-4-16-21.
12. Чеботарева Т. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Выжлова Е. Н. Современные возможности интерферонотерапии гриппа и острых респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2013; 12 (2): 35-38.

М. П. Яковенко 1
Е. И. Клещенко, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Каюмова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар

Катамнез на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела/ М. П. Яковенко, Е. И. Клещенко, Д. А. Каюмова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 51-54

Теги: дети, здоровье, развитие, неврологический дефицит

«Видите этих детишек? Они родились на сроке 24 и 25 недель с массой тела всего 500 и 600 граммов», – показывает на два соседних бокса Олег Ионов, руководитель отделения реанимации новорожденных.

«Представьте – ребенок еще половину срока должен был находиться в утробе матери. После рождения он совершенно не приспособлен к жизни – не может самостоятельно дышать, и все системы организма не готовы воспринимать материнское молоко», – Олег Ионов приподнимает накидку на боксе, показывая крохотное тельце, больше напоминающее реалистичную куклу, нежели живого ребенка.

Директор Центра Геннадий Тихонович Сухих с коллегами

Прозрачные боксы с младенцами Олег Ионов открывает специально для нас. Большую часть времени они накрыты плотными накидками, чтобы в полумраке созревала зрительная система. Обстановка по ту сторону стекла должна максимально напоминать мамину утробу. Внутри бокса должно быть темно, тепло и тихо.

Согласно рекомендациям ВОЗ, граница жизнеспособности младенца начинается с отметки в 500 г. Раньше эта цифра была в два раза больше – плод меньше 1000 г, грубо говоря, считался выкидышем. Тем не менее, сегодня из отделения реанимации новорожденных успешно выписываются дети, которые при рождении даже не дотягивали до заветных 500 граммов.

Палата реанимации новорожденных больше напоминает локацию фантастического фильма. Здесь никто не суетится и не бегает с лекарствами. Почти всю работу выполняют машины. Медсестры заходят в палату записать физиологические показатели и убедиться, что все идет по плану. Сам план разрабатывается бригадой врачей – индивидуальный для каждого пациента. И в зависимости от физиологических изменений он постоянно корректируется.

«Наш центр имеет хорошие результаты не просто потому, что мы используем хорошие медикаменты или хорошую технику, а потому что у нас выработана правильная система – в каком случае применять тот или иной метод, когда переходить с одного на другой, когда использовать это лекарство, а не другое», – перечисляет компоненты успешной работы Олег Ионов.

Нелегкое дыхание

Как только малыш появляется на свет, запускается целая технология выхаживания. С учетом возраста и сопутствующих патологий для крохотного пациента просчитываются возможные риски и ряд соответствующих препаратов, ведь без помощи врачей недоношенные дети не могут сделать даже первый вдох.

«Мы сразу даем ему легочный сурфактант – это природный препарат, который незрелые легкие частично превращает в зрелые. Это сложный механизм, позволяющий раскрыть легкие ребенка, потому что они мало похожи на легкие взрослого человека», – рассказывает Олег Ионов.

Из родильного зала в зал реанимации ребенка привозят на дыхательной поддержке и затем, в зависимости от степени тяжести, его переключают либо на аппарат искусственной вентиляции легких (когда дыхательная трубка находится непосредственно в трахее), либо переводят на неинвазивную дыхательную поддержку.

«Это выглядит так, – показывает на один из боксов Олег Ионов. – Видите, малыш дышит самостоятельно, но у него в носике находятся канюльки, через них тоже осуществляется вдох-выдох, но при этом большую часть работы дыхания ребенок контролирует сам. Более того, сейчас аппараты умные, они с помощью специальных датчиков чувствуют, как ребенок хочет дышать, и подстраиваются под него».

Вместо мамы

Только представьте: ребенок получал в утробе матери все необходимые аминокислоты, жиры, углеводы, микроэлементы – и вдруг эта связь оборвалась. Задача врачей – рассчитать, какие вещества и в каком объеме младенец должен получать сейчас, и как эти данные должны меняться по мере роста (или, наоборот, его отсутствия). В этом кропотливом анализе и заключается искусство неонатологов.

«Мы в отделении в стерильных условиях создаем специальные комбинированные питательные смеси, которые потом подключаются к ребенку. Затем мы обследуем его кровь, смотрим, хорошо ли все ребенок усваивает. После этого делаем коррекцию, и если все идет хорошо, стараемся накормить ребенка через рот, – объясняет Олег Ионов. – Постепенно мы приспосабливаем ребенка к смесям для недоношенных или к грудному молоку, то есть увеличиваем дозу того, что дается через рот, и уменьшаем дозировку того, что дается через вены. Оцениваем, как малыш растет, и сопоставляем с определенными таблицами».

«Мы можем корригировать калорийность и даже концентрацию белка в молоке. Существуют специальные технологии и препараты, которые обогащают грудное молоко, потому что в материнском молоке в период недоношенности очень низкое содержание белка, – рассказывает Олег Ионов и показывает на конструкцию, висящую на стене. – Например, сейчас уже закончилось кормление. Вы видите специальные шприцевые насосы, они наклонены, потому что в грудном молоке, это тоже целая технология, жир всплывает вверх. И чтобы ребенок получал все, в том числе и жиры, чтобы они не оставались в переходнике, нужно знать, под каким углом поставить этот шприц».

Задача врачей – постоянно мониторить состояние маленьких пациентов, сверяться с таблицами роста , корректировать соотношение питательных веществ в смесях, следить за развитием всех органов и систем, отслеживать болевые импульсы и много других аспектов, из которых складывается работа неонатолога. Труд – титанический, но результаты с лихвой окупают затраченные усилия, особенно когда из отделения выписывается еще один пациент.

Прежде всего, вы должны знать, что нормально, что вы из-за этого расстроены и подавлены. Родители недоношенных детей по всему миру испытывают одни и те же чувства. Возможно вас утешит то, что вы не одиноки. 12,9 млн детей в мире ежегодно рождаются недоношенными – это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего недоношенных детей рождается в Африке – 11,9% всех новорожденных, в Северной Америке – 10,6%, в Австралии и новой Зеландии – 6,4%, в Европе – 6,2%, В России ежегодно около 6% детей рождаются недоношенными. Количество недоношенных детей ежегодно увеличивается во всем мире.Чем раньше родился ребенок, тем меньше он успел подготовиться к жизни вне маминого животика. Некоторые его органы еще не могут функционировать так же, как у доношенного ребенка, поэтому сразу после рождения в специальном инкубаторе таких малышей отвозят в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных .

Конечно степень недоношенности может быть разной. Обычно при определении степени недоношенности врачи ориентируются не на вес, а на срок беременности

Больше всего рождается малышей с легкой степенью недоношенности – 32-36 недель беременности. На их долю приходится почти 60% всех недоношенных детей. В настоящее время серьезные проблемы у таких детей возникают редко, но, тем не менее, могут быть развиться дыхательные проблемы вследствие незрелости легких, проблемы с питанием. Многие дети до 34-35 недель беременности не могут сосать самостоятельно и их кормят через желудочный зонд . Некоторые малыши из этой группы плохо удерживают тепло в первые дни после рождения, но, как правило, они могут находиться в кроватке.

Гораздо больше проблем возникает у детей, родившихся при сроке беременности 28-31 неделя. Эти дети всегда наблюдаются в кувезе , часто им требуется неивазивная искусственная вентиляция легких или метод СРАР, такие малыши плохо усваивают молоко или смесь, им требуется дополнительное питание через вену.

Дети, родившиеся на сроке беременности менее 28 недель, требуют оказания наиболее высокотехнологичной помощи. В последние годы наука о новорожденных — «неонатология» — шагнула в России далеко вперед, в крупных перинатальных центрах, которые построены по всей стране такая помощь оказывается и все больше малышей даже этого срока беременности вырастают здоровыми и счастливыми на радость родителям.

Порогом жизнеспособности по критериям, принятым Всемирной Организацией здравоохранения, является срок 22 недели беременности. Однако в настоящее время наиболее хорошие показатели в отношении выживаемости и выздоровления без инвалидизирующих осложнений демонстрируют дети, родившиеся на сроке более 24-25 недель беременности.

Давайте введем некоторые определения.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, то есть до 260-го дня беременности. То есть, как только акушерский срок беременности составил 37 недель – ребенок становится доношенным. Вес не является определяющим фактором для определения доношенности ребенка.

Доношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, то есть между 260 и 294-м днями беременности.

Переношенный ребенок – РЕБЕНОК, родившийся в 42 недели беременности или более, то есть на 295-й день беременности и позже.

Говорить о «доношенности» или «недоношенности» ребенка только на основании того, сколько он весит – неправильно. Среди доношенных новорожденных есть дети с маленьким весом, а среди недоношенных малышей встречаются дети, с весом, сравнимым с весом доношенного ребенка.

Срок гестации (гестационный возраст) – количество полных недель беременности, прошедших от первого дня последней менструации. Когда врач считает вам акушерский срок беременности – он считает его не от момента зачатия, а основывается на ваших словах о первом дне последней менструации.

Термины, которые вы можете услышать от врача.

Низкая масса тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации (доношенный или недоношенный), имеющий при рождении массу тела менее 2500 г.

Очень низкая масса тела (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г.

Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Для того, чтобы приблизительно понять степень созревания органов и систем ребенка ввели понятие Постконцептуального возраста.

Постконцептуальный возраст – это возраст ребенка после рождения сложенный с его гестационным возрастом.

Например, вашему малышу уже 4 месяца, а родился он на сроке беременности 28 недель. Вы видите, что другие малыши в 4 месяца уже тянутся к игрушкам или переворачиваются. Давайте посмотрим, какой настоящий возраст вашего малыша. Складываем 28 недель до рождения и 16 недель после рождения, получаем постконцептуальный возраст — 44 недели. Как известно, срок родов обычно составляет 40 недель. Значит фактически вашему малышу чуть больше месяца. И, наверняка, для этого возраста он очень хорошо развит.

Перинатальный период определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода по 7-ой день жизни включительно (168 часов) внеутробной жизни.

Это слово происходит от латинского слова «natus» — рождение и приставки «пери», которая означает «около»

Перинатальный период - околородовой период, делится на три периода

• антенатальный (лат. ante - перед) - дородовой
• интранатальный (лат. intra - внутри) - непосредственно во время родов
• постнатальный (лат. post - после) - до 7 дней после родов

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.
Период новорождённости подразделяется на два периода:

• ранний неонатальный период (первые 7 дней)
• поздний неонатальный период (8-28 дни внеутробной жизни).

Врачу первичного звена

Здоровье детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела

^ Р.И. Шалина, Ю.В. Выхристюк, Е.Я. Караганова, Е.Р. Плеханова, Е.В. Лебедев, Д.С. Спиридонов

Кафедра акушерства и гинекологии Педиатрического факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва

В статье представлены факторы риска для здоровья глубоко недоношенных детей. К факторам риска в антенатальном периоде относятся сочетанные осложнения беременности, внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия, внутриутробное инфицирование, в интранатальном периоде - самопроизвольные роды через естественные родовые пути, быстрые роды, экстренное оперативное родоразрешение по абсолютным показаниям со стороны матери, в постнатальном периоде - асфиксия при рождении, массивные внутричерепные кровоизлияния, длительная искусственная вентиляция легких. Установлено, что кесарево сечение повышает частоту рождения здоровых детей, но не исключает развития тяжелой патологии.

Ключевые слова: глубоко недоношенный ребенок, пренатальные факторы риска, интрана-тальные факторы риска, постнатальные факторы риска, этапное выхаживание недоношенных детей.

Проблема детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), остается актуальной для специалистов перинатальной медицины и педиатров, особенно с момента введения в 2011 г. в Российской Федерации новых критериев живорожден-ности, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения .

Шанс выжить дается новорожденным с гестационным возрастом от 22 нед. Важно отметить, что количество преждевременных родов значительно не изменилось, что связано с относительно небольшим количеством родов, приходящихся на срок гестации 22-27 нед. Частота рождения недоношенных детей, по нашим данным, составляет: глубоко недоношенных - 1,0-1,2%, с ЭНМТ (<1000 г) - 0,1-0,3%, с ОНМТ (1001-1500 г) - 0,8-0,9%.

Контактная информация: Выхристюк Юлия Владимировна, [email protected]

Новые технологии ухода за недоношенными детьми, диагностические и реанимационные возможности способствовали существенному повышению выживаемости глубоко недоношенных детей, хотя уровень их здоровья остается довольно низким, а заболеваемость занимает ведущее место в структуре перинатальной патологии детей раннего возраста .

У большинства таких детей отмечается отставание в физическом и нервно-психическом развитии на протяжении как минимум первых 3 лет жизни. Во всех клинических исследованиях прослеживается четкая зависимость низких темпов прироста показателей физического и нервно-психического развития от массы тела при рождении . У этой категории детей высока вероятность гибели и поражения центральной нервной системы, приводящего к инвалидности с детства. Ведущими причинами гибели детей в раннем неонатальном периоде

Здоровье недоношенных детей

и периоде новорожденности являются массивные внутричерепные кровоизлияния, а также внутриутробная инфекция.

Данные наблюдений за постнатальным развитием выживших детей свидетельствуют о том, что частота тяжелых неврологических нарушений (инвалидность с детства) в группах детей с массой при рождении 1000-1500, 800-999 и 500-799 г составляет 12-19, 22-28 и 31-39% соответственно . Кроме того, по данным разных авторов, для детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в сроки гестации до 32 нед характерна сопутствующая патология: поражение легких (бронхолегочная дисплазия) и глаз (ретинопатия недоношенных), нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость). В сочетании с неврологическими расстройствами всё это существенно влияет на дальнейшее качество жизни .

У половины детей, родившихся в сроки 27-28 нед, выявляются тяжелые церебральные нарушения, у остальных - минимальные мозговые дисфункции. Из числа детей, родившихся в сроки 31-32 нед, 75% были практически здоровы к 1-му году жизни. Мы не смогли объективно оценить данные в отношении состояния детей, родившихся в сроки 25-26 нед, из-за небольшого количества выживших. В общей сложности здоровые дети составили 60,8% от общего количества детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении.

Задержка развития детей с ЭНМТ и ОНМТ

Диагноз "задержка развития" устанавливается по факту обнаружения стабильно низких показателей массы и длины тела и окружности головы по данным >2 измерений; в качестве границы между нормой и патологией в большинстве стран принят 10-й центиль соответствующих весовых кривых.

По результатам многоцентрового исследования, законченного в Канаде в 2010 г., из 8636 детей с ЭНМТ при рождении значения массы тела менее 10-го цен-

тиля к 18 мес скорригированного возраста отмечались у 46% (из них у 31,3% - менее 3-го центиля), значения окружности головы менее 10-го центиля - у 21,8% (из них у 11,3% - менее 3-го центиля), а у 16,2% детей имели место сочетанные низкие показатели физического развития . Многие авторы при этом подтверждают, что риск отставания в физическом развитии у детей одинакового гестационного возраста тем выше, чем меньше масса ребенка при рождении .

Темпы физического развития недоношенного ребенка в неонатальном периоде (до достижения 44 нед постконцептуального возраста) не совпадают с таковыми у плода. Это связано с внеплановым повышением энергозатрат при внеутробном существовании. При обычном течении беременности в III триместре происходит стремительный рост всех внутренних органов, значительное увеличение жировой и тощей массы плода, формируются запасы бурого жира, играющие роль энергетических депо у доношенного новорожденного в первые месяцы жизни, а также осуществляется накопление кальция и фосфора . Все эти процессы в случае преждевременного рождения нарушаются, как только заканчивается поступательный рост плода.

Прогностически неблагоприятным признаком в отношении показателей физического развития в первые 2 года жизни для новорожденных является потеря более 15% массы тела с последующим медленным восстановлением. Примерно 48% детей, рожденных в сроки гестации 23-26 нед, к 12 мес скорригированного возраста имеют массу тела менее 10-го центиля, а сроки восстановления темпов ее прироста коррелируют со степенью недоношенности. Дети с гестационным возрастом более 27 нед "догоняют" в развитии своих доношенных сверстников примерно к 30 мес жизни, в то время как более половины детей, родившихся в сроки гестации 23-26 нед, к 3 годам фактического возраста ни по массе

Врачу первичного звена

тела, ни по приросту окружности головы им не соответствуют .

Описано несколько вариантов развития после окончания неонатального периода. Обычно у глубоко недоношенных детей сохраняются низкие темпы прироста показателей физического развития, и к 40 нед постконцептуального возраста масса и длина тела у них отличаются от таковых у доношенных новорожденных на >2 стандартных отклонения. При другом варианте у детей после 28 дней жизни наращиваются темпы прироста физического развития в соответствии с внутриутробным приростом плода. При этом у детей с массоростовыми показателями при рождении, коррелирующими с гестационным возрастом, имеет место стабильный плавный прирост, а у детей с низкими массоростовыми показателями по отношению к гестационному возрасту чаще наблюдается стремительный "скачок" показателей физического развития (catch-up growth) к 40-й неделе постконцептуального возраста.

" Скачок" в развитии определяется как быстрое увеличение значений массо-ростовых показателей (на 1-2 стандартных отклонения) и достижение средней нормы в популяции. Примерно у 80% недоношенных детей отмечается такой прирост массы, длины тела и окружности головы с первых месяцев жизни (после первоначальной потери массы тела) или в другие временные промежутки в течение 1-2-го года, а по некоторым данным - 3-го года жизни .

У мальчиков восстановление нормативных значений длины и массы тела происходит дольше, чем у девочек, хотя к 7-9 годам разница между исследуемой группой и контрольной группой доношенных детей в целом нивелируется. В некоторых исследованиях указываются более длительные сроки отставания недоношенных детей от их сверстников. Так, в Швеции у 90% таких детей к 11 годам показатели массы тела отличались от таковых у доношенных сверстников. У недоношенных мальчиков значения массы тела были примерно на

5 кг меньше в сравнении с доношенными сверстниками; среди девочек статистически значимая разница по массе тела в сравнении с доношенными сверстницами нивелировалась к 7 годам .

Факторы, определяющие динамику развития глубоко недоношенных детей

Механизмы, определяющие стремительный прирост массоростовых показателей, время начала и продолжительность этого периода, не совсем ясны. Считается, что скорость прироста длины тела у недоношенных детей в большей степени обусловлена ростом родителей, хотя выраженность "скачка" качественно зависит от гестационного возраста ребенка. Тем не менее темпы физического развития ребенка в первые месяцы и годы жизни определяются комбинацией факторов -пищевых, эндокринных, генетических. Имеют значение и сроки воздействия этих факторов.

Пренатальные факторы

Кривая роста плода и его адаптационные возможности к различным воздействиям в пре- и постнатальном периодах генетически детерминированы начиная с момента зачатия. На рост и развитие плода оказывают влияние гены как матери, так и отца, в частности промоутеры гена инсулина. Геномный импринтинг гена инсулиноподоб-ного фактора роста 2 влияет на формирование фетоплацентарных взаимодействий и, следовательно, на поступление питательных веществ к плоду. Полиморфизм в гене глюкокортикоидных рецепторов также может быть связан с более высокими темпами прироста показателей физического развития у недоношенных детей в периоде раннего детства .

Отмечено влияние факторов риска церебральной патологии у недоношенных новорожденных при анализе соматической патологии у матерей, осложнений беременности и родов, характера течения родов

Здоровье недоношенных детей

и методов родоразрешения. Наличие экс-трагенитальных заболеваний значительно чаще диагностировалось у пациенток, дети которых к 1-му году жизни страдали тяжелыми церебральными поражениями. У матерей, родивших детей с тяжелыми церебральными нарушениями, в 2 раза чаще по сравнению с пациентками, родивши -ми здоровых детей, отмечалась патология сердечно-сосудистой системы, в 1,5 раза чаще - нейроэндокринные заболевания. По нашим данным, гинекологические заболевания, по всей видимости, лишь повышают риск преждевременных родов, но не влияют на исходы у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении . Фактором риска отставания в физическом развитии, по крайней мере в первые месяцы жизни, служит многоплодная беременность. В случае многоплодной беременности в 1-й месяц жизни дети прибавляют на 0,7-0,9 г/кг/сут меньше, чем при одно-плодной беременности.

Интранатальные факторы

Среди интранатальных факторов риска церебральной патологии у недоношенных детей важно выделить быстрые роды, экстренное оперативное родоразрешение по абсолютным показаниям со стороны матери. Кесарево сечение, проведенное по экстренным показаниям, способствует повышению процента здоровых детей, но не исключает риск развития тяжелой патологии. Роль кесарева сечения в снижении церебральной патологии требует дальнейшего изучения. Обращает на себя внимание тот факт, что частота кесарева сечения в общей сложности превалирует над частотой родов через естественные родовые пути как при одноплодной, так и при многоплодной беременности, особенно при сроках гестации более 28 нед. Выкидыши в анамнезе в 3 раза чаще были у матерей, чьи дети к 1-3 годам жизни имели тяжелые церебральные нарушения.

На исход здоровья детей в большей степени оказывают влияние осложнения со

стороны плода: внутриутробная задержка роста, хроническая внутриутробная гипоксия и внутриутробное инфицирование. Эти осложнения встречались в 3 раза чаще у детей с тяжелыми церебральными нарушениями, чем у детей без отклонений в нервно-психическом развитии.

Постнатальные факторы

Наибольшее влияние на динамику мас-соростовых показателей в неонатальном периоде у недоношенных детей оказывают:

ЭНМТ при рождении;

Гестационный возраст <27 нед;

Длительная респираторная поддержка;

Тяжесть сопутствующей патологии (асфиксия, массивные внутричерепные кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит и др.).

По нашим данным, состояние здоровья детей к 1-3-му году в большей мере коррелирует с особенностями течения раннего неонатального периода и периода ново-рожденности. У матерей, дети которых были здоровы к 1-му году жизни, соматические заболевания (инфекционно-воспа-лительные заболевания, вегетососудистая дистония, нейроэндокринные нарушения) выявлялись в 2 раза реже.

Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей

В процессе внутриутробного развития клетки мозга особенно чувствительны к воздействию факторов, которые могут способствовать формированию стойких, порой необратимых последствий, отражающихся в том числе на эмоциональной, волевой сфере ребенка и его поведении. Это положение укладывается в концепцию фетального программирования - процесса, благодаря которому какие-либо воздействия или влияния неблагоприятных факторов в критическом периоде развития

Врачу первичного звена

могут иметь продолжительные или перманентные последствия .

Количество когнитивных нарушений у недоношенных детей к 2 годам в 2 раза выше, чем у доношенных . Тактика выхаживания, несомненно, влияет на исходы психомоторного развития детей. Дети с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, выхаживаемые в оптимальных условиях, лучше прибавляют в массе; у них меньше сроки госпитализации и реже формируется брон-холегочная дисплазия. Эти дети имеют более высокие индексы психомоторного развития по шкале Бейли в 9 и 12 мес, а к 18 мес скорригированного возраста частота неврологических нарушений и задержки развития у них ниже на 20-30% в сравнении с детьми, выхаживаемыми по традиционным методикам .

У 8-летних детей и подростков, родившихся глубоко недоношенными, отмечается снижение общего объема серого вещества головного мозга, выявляются повреждения в разных участках головного мозга, уменьшенные размеры гиппокампа, мозжечка, мозолистого тела, хвостатого ядра и таламуса. Эти данные свидетельствуют о том, что мозг, формирующийся в ходе развития ребенка, родившегося недоношенным, существенно отличается по структуре от мозга, формирующегося у доношенного ребенка .

Самый сложный вопрос - насколько пролонгированным является влияние глубокой недоношенности и незрелости. Отечественного опыта, позволяющего дать ответ на этот вопрос, нет, так как нет достаточно большой когорты детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ и достигших возраста 8-10 лет. Для большинства педиатров, не связанных с неонатологией, любой недоношенный ребенок приравнен к больному ребенку, нуждающемуся в постоянной медицинской курации. Но заложен ли такой подход в самой проблеме недоношенности или он является результатом ятрогенного постнатального медицинского сопровож-

дения - вопрос, требующий специального изучения .

Заболевания недоношенных и их развитие

Наличие нозокомиальной инфекции, некротизирующего энтероколита, тяжелое течение бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковые кровоизлияния -факторы риска нарушения физического развития у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ. Воспалительный процесс в организме сопровождается катаболическими процессами, то же самое наблюдается при поражении головного мозга, что определяет патофизиологические механизмы задержки физического развития. Инфекционный процесс обязательно повышает потребность в питательных веществах. Характерным является порочный круг, когда при невозможности поддержания адекватного нутритивного статуса страдает иммунная система и повышается восприимчивость к инфекциям .

Влияние бронхолегочной дисплазии на темпы физического развития у недоношенных детей

У большей части детей темпы физического развития минимальны. Это результат низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде у детей с гестацион-ным возрастом <26 нед вследствие энергетического дефицита при искусственной вентиляции легких, больших энергозатратах на легочную вентиляцию. Длительная потребность в кислороде и невозможность перехода на полное энтеральное питание (ЭП) при бронхолегочной дисплазии создают предпосылки для отставания в физическом развитии на протяжении всего периода раннего детства .

Показатели физического развития у детей и питание в первые месяцы жизни

Возможность регуляции нарушений физического развития за счет изменения питания - доминирующая идея в обеспече-

Здоровье недоношенных детей

нии выхаживания глубоко недоношенных детей. Качество питания ребенка в первые месяцы жизни оказывает наибольшее влияние на формирование скелета, познавательное развитие, физические параметры и здоровье в целом .

Выявлена стойкая корреляция между поступлением аминокислот и энергии в 1-ю неделю жизни и психомоторным развитием: увеличение калорийности (энергетической ценности) питания на каждые 10 ккал/кг/сут приводит к повышению индекса психомоторного развития к 18 мес скорригированного возраста на 4,6 балла по шкале Бейли . Дети с низкой массой тела при рождении, не получающие адекватного количества аминокислот и белка сразу после рождения, из-за преобладания катаболических процессов теряют 90-180 мг/кг/сут азота с мочой, что эквивалентно 0,6-1,2 г/кг белка из эндогенных запасов. Потеря белка ведет к снижению не только массы тела, но и мышечной массы, что имеет значение у детей с дыхательными нарушениями, а также предрасполагает к низкой реактивности иммунной системы, а следовательно, к повышению заболеваемости и смертности .

Темпы прироста физических показателей у глубоко недоношенных детей, несомненно, связаны с их питанием после выписки из стационара. У подавляющего числа недоношенных детей к 40-44-й неделе от зачатия сохраняются особенности метаболизма и потребность в повышенном количестве макро- и микронутриентов (особенно белков, жирных кислот и электролитов) и энергии, что обусловливает необходимость продолжения обогащенного питания, хотя сроки такого подхода окончательно не определены . Дополнительная дотация 1 г/кг белка в день способствует увеличению прироста массы тела на 4 г/кг/сут.

Эволюция подходов к ЭП у глубоко недоношенных детей в последние годы включает сужение противопоказаний к раннему его началу, исключительный приоритет

грудного молока в качестве основного субстрата и дифференцированный подход к темпам увеличения энтеральной нагрузки в зависимости от степени зрелости ребенка, наличия факторов риска и признаков непереносимости ЭП. При этом в клинически благоприятной ситуации переход на полное ЭП возможен уже на 2-3-й неделе жизни ребенка с ЭНМТ и ОНМТ .

Исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, даже если количество его у матери незначительно. Частота некротизи-рующего энтероколита при вскармливании грудным молоком в несколько раз ниже, чем при искусственном вскармливании . Дети с массой тела при рождении менее 1250 г, получающие грудное молоко в количестве >50% от суточного объема питания, быстрее переходят на полный объем ЭП, имеют значительно меньший риск развития некротического энтероколита и реализации инфекционного процесса .

У новорожденных с массой тела менее 1000 г, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, для удовлетворения потребности в белке 4-4,5 г/кг может понадобиться использование специального продукта - белковой добавки . Использование обогатителей грудного молока в неонатальном периоде позволяет обеспечить недоношенного ребенка необходимым количеством белка, а также способствует длительному сохранению грудного вскармливания, что является важным аспектом для физического и психомоторного развития ребенка . При искусственном вскармливании недоношенных используется двухэтапная система, предусматривающая применение двух смесей - стартовой, предназначенной для детей менее 1800 г, и последующей (так называемой смеси после выписки) для детей массой 1800 г и более . Сухая адаптированная смесь для вскармливания недоношенных в домашних условиях имеет более низкое содержание белка по сравнению со

Врачу первичного звена

смесью первого этапа, но большее содержание белка и микроэлементов (кальций, фосфор и т.д.) по сравнению с обычной адаптированной молочной смесью .

Тем не менее темпы прироста показателей физического развития у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различаются. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, на протяжении всего периода раннего детства имеет место большая ежемесячная прибавка массы тела по сравнению с детьми на грудном вскармливании, у них выше риск развития ожирения.

Недостаточное питание в критические периоды развития головного мозга (в первые 2 года жизни глубоко недоношенного ребенка) приводит к снижению количества нервных клеток в мозге, а следовательно, к нарушениям поведения, обучения, памяти. К 7-летнему возрасту у детей, получавших обогащенное питание, отмечается более высокий индекс психомоторного развития .

Качество жизни семей, в которых растут недоношенные дети

Психологическое состояние матери, родившей недоношенного ребенка, имеет свои особенности. Результаты оценки качества антенатальной привязанности (attachment) при патологически протекающей беременности доказали вполне очевидный факт: высокому риску невынашивания сопутствует состояние депрессии и ситуативной тревоги. Тревожно-депрессивный фон у обоих родителей тормозит развитие привязанности к малышу и оказывает влияние на психосоматическое состояние младенца и его развитие .

Преждевременные роды - тяжелый стресс для родителей и всех членов семьи. Рождение ребенка раньше срока может явиться причиной напряженных отношений в семье, семейных кризисов. Эффективность консультирования врачами по вопросам здоровья и развития недоношенного ребенка во многом определяет психоЛечебное дело 2.2016-

логический настрой родителей и качество медицинской помощи ребенку .

Озабоченность благополучием таких семей находит отклик в многочисленных специализированных программах помощи/вмешательства (intervention programs). Программы вмешательства в рамках работы с семьями детей, рожденных глубоко недоношенными, предусматривают необходимость привлечения в условиях стационара в периоде выхаживания ребенка психологов или социальных работников .

Тактика с недооценкой рисков разделения матери с малышом сохраняется до последнего времени. После рождения глубоко недоношенный ребенок, как правило, де-привирован от сенсорного контакта с матерью из-за необходимости кардиореспи-раторной поддержки и интенсивной терапии, в том числе в отделении выхаживания. Именно сочетание факторов депривации и "стереотипа недоношенного ребенка" обусловливает особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений между родителями и недоношенным ребенком . Родственники и медицинский персонал склонны считать такого ребенка вплоть до школьного возраста более хрупким, имеющим серьезные риски развития .

Установка матери глубоко недоношенного ребенка на максимальную перспективу развития существенно влияет на результат: на ее чувствительность и отзывчивость во взаимодействии с ребенком и тем самым на его адаптацию к постнатальной жизни и развитие . Если мать верит в лучшее, она изыскивает ресурсы терпения и надежды, обращает внимание на положительную динамику развития, и ребенок существенно лучше развивается.

В отечественной практике традиционно делают акцент на соматическом и неврологическом аспектах оценки здоровья в раннем периоде детства у глубоко недоношенных детей, уделяют внимание основным инвалидизирующим состояниям: тяжелым перинатальным поражениям центральной нервной системы, сенсорному дефициту,

Здоровье недоношенных детей

бронхолегочной дисплазии, хирургическим вмешательствам, типичным для глубокой недоношенности. Подчеркивается весомый фактор повторных госпитализаций и ограничения жизненной активности.

Практический интерес представляет анализ особой траектории развития глубоко недоношенных детей, более позднего становления некоторых возможностей регуляции поведения и эмоций, концентрации внимания, усидчивости, освоения школьной программы и прочих моментов в сравнении со сверстниками . Вместе с тем важно понимать, и это подтверждается мнением людей, рожденных глубоко недоношенными, что, несмотря на возможное сохранение различий в физическом/соматическом развитии и состоянии здоровья, их оценка качества жизни не отличается от таковой у сверстников .

Заключение

Безусловно, развитие глубоко недоношенных детей зависит от влияния множества факторов и имеет определенные закономерности. Частота и тяжесть внутриутробной задержки роста плода, хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии и последующих нарушений процессов адаптации являются прогностически значимыми для исхода преждевременных родов детей с ЭНМТ и ОНМТ и существенно влияют на частоту отклонений у них в неврологическом статусе.

Несмотря на все усилия неонатоло-гов, реаниматологов и педиатров, не всегда удается достичь оптимальных темпов прироста массоростовых показателей у недоношенного ребенка как в неонаталь-ном периоде, так и после выписки из стационара, особенно это касается детей с ЭНМТ при рождении. Роль питания в процессе выхаживания глубоко недоношенного ребенка, его влияние на динамику прироста показателей как физического, так и психомоторного развития остается доминирующим фактором.

Анализируя исходы преждевременных родов, следует отметить, что наиболее продуктивным методом их улучшения является оптимизация методов, направленных на пролонгирование беременности и родораз-решения. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей, включая детей с ЭНМТ и ОНМТ, в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно-поликлиниче-ском звене, внедренные в нашей стране, позволяют максимально использовать физический и психологический потенциал детского организма . Методы комплексной реабилитации по-прежнему составляют основу выхаживания глубоко недоношенных детей .

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

The Health of Babies with Extremely Low and Very Low Birth Weight

R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev, and D.S. Spiridonov

The article deals with risk factors for the health of extremely premature babies. Risk factors of antenatal period include combined complications of pregnancy, intrauterine growth retardation, chronic hypoxia, intrauterine infection. Risk factors of intranatal period include spontaneous vaginal delivery, rapid delivery, and emergency caesarean section due to absolute indications from mother"s side. Risk factors of postnatal period include birth asphyxia, massive intracranial hemorrhages, and long-term artificial pulmonary ventilation. Cesarean section was shown to increase the frequency of birth of healthy babies. However it doesn"t exclude development of severe pathology. Key words: extremely premature baby, prenatal risk factors, antenatal risk factors, postnatal risk factors, developmental care.

Физическое развитие новорождённых зависит от возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и количества предыдущих беременностей у матери. От пропорциональности телосложения и питания новорождённого зависят его адаптационные возможности после рождения. Средние значения показателей физического развития изучены у плодов и новорождённых любого гестационного возраста.

У каждого новорождённого в первые сутки жизни обязательно нужно определить основные параметры физического развития и зрелость и определить их соответствие гестационному возрасту.

Гестационный возраст ребенка - количество полных недель от первого дня последней менструации до даты родов матери. Массу тела не считают критерием гестационного возраста.

Для оценки физического развития новорождённого используют средние статистические значения основных антропометрических показателей (массы тела, длины, окружности головы и окружности груди) и обязательно сопоставляют их с гестационным возрастом. По статистическим данным, Р10–Р90 (или М±2s) относят к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста.

Выделяют следующие группы новорождённых.

· Доношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности от 37 до 42 недель. · Переношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности 42 недель и более. · Недоношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель.

Применяют также термин «низкая масса тела при рождении», который применяют для характеристики новорождённых с массой тела менее 2500 г при любом сроке беременности.

· Очень низкая масса тела при рождении (менее 1500 г при любом сроке гестации).

· Экстремально низкая масса тела (масса тела менее 1000 г).

В МКБ10 в разделе Р05–Р08 «Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода» определены основные параметры недоношенных новорождённых. Крайне незрелыми считают недоношенных при сроке беременности менее 28 полных недель.

Различают также следующие категории новорождённых.

· Новорождённые с низкой массой тела, у которых внутриутробное развитие соответствует гестационному возрасту, и они имеют нормальную длину тела.

· Доношенные и недоношенные, имеющие сниженные массу и длину тела по отношению к должным значениям этих показателей для данного гестационного возраста. Эти новорождённые (маленькие к гестационному возрасту) внутриутробно развивались с ЗРП, с отставанием в длине и массе тела (масса тела ниже 10го центиля для данного гестационного возраста). В МКБ10 новорождённых с замедленным ростом и недостаточностью питания плода выделили в рубрику Р05 [дети с малыми размерами (массы тела и длины) для гестационного возраста].

· Большим для данного гестационного возраста считают новорождённого с массой тела выше 90го центиля для данного гестационного возраста.

Оценка состояния доношенного новорождённого с низкой массой тела имеет большое практическое значение в виду различий между недоношенными и новорождёнными с ЗРП с точки зрения прогноза возможных нарушений в периоде адаптации к внеутробной жизни и развития патологических состояний.

Зрелость новорождённого - один из наиболее важных показателей внутриутробного развития. Её определяют по совокупности морфологических, клинических, функциональных и биохимических признаков при сопоставлении с должными значениями для данного гестационного возраста новорождённого. Очевидно, что у каждого новорождённого важно определить степень зрелости для данного гестационного возраста. Незрелость считают одним из признаков ЗРП, однако классификации незрелости в МКБ10 нет.